＊廣川醫院 自費項目價目表＊(代號1531130052)
| 品項名稱 | 規格/數量 | 收費金額 | 備註 |
| 健保門診掛號費 | 次/1 | 0-100 | |
| 自費門診掛號費 | 次/1 | 100 | |
| 健保部份負擔 | 次/1 | 0-80 | |
| 健保藥品部份負擔 | 次/1 | 0-200 | |
| 病歷內容影印基本費 | 200 | ||
| 英文病歷摘要 | 份/1 | 600 | |
| 中文病歷摘要 | 份/1 | 400 | |
| 檢 查 報 告 | 張/1 | 50 | |
| 就 醫 証 明 書 | 份/1 | 100 | |
| 乙種診斷証明書 | 份/1 | 150 | |
| 甲種診斷証明書 | 份/1 | 2000-3000 | |
| 死亡診斷書 | 份/1 | 100 | 每加一份20 |
| 農勞保傷病殘障診斷書 | 份/1 | 500 | |
| X光片拷貝 | 張/1 | 200 | |
| 一般體檢表(不含檢驗 ) | 份/1 | 200 | 另收取掛號費 0-100 |
| 體檢表( 影 印 ) | 份/1 | 100 | |
| 體檢表 (重新抄 ) | 份/1 | 100 | |
| 自費診察費 | 次/1 | 200 | |
| 皮下,肌肉注射技術費 | 次/1 | 50 | |
| 靜脈注射技術費 | 次/1 | 80 | |
| 點滴注射技術費 | 次/1 | 75-100 | |
| 暫留觀察床(三小時以內) | 次/1 | 125-170 | |
| 一般膳食費 | 次/1 | 170 | |
| 驗 屍 費 (交通費另計) | 次/1 | 3600 | |
| 單床病房費 | 日/1 | 2000 | 健保身份收$1500 |
| 雙床病房費 | 日/1 | 1200 | 健保身份收$700 |
| 三床以上病房費 | 日/1 | 500 | 健保身份免收 |
| 住診護理費 | 日/1 | 400 | |
| 住院診察費 | 日/1 | 400 |
107/12/11修正